公立醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位，有著自身的特有屬性。一是政策性，必須嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行行政單位的相關(guān)內(nèi)部管理 規(guī)定；二是創(chuàng)新性，自 2009年國(guó)務(wù)院發(fā) 布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來，新一輪綜合改革不斷推陳出新、循序漸進(jìn)；三是特殊性，公立醫(yī)院在遵循《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》的前提下，又有別于其他科教文體事業(yè)單位，作為政府會(huì)計(jì)改革的先鋒，執(zhí)行《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。為此，我們有必要結(jié)合行業(yè)特色，順應(yīng)當(dāng)前公立醫(yī)院綜合改革形勢(shì)，探索有公立醫(yī)院特色的內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防控體系，以進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革成效進(jìn)一步提升。
一、風(fēng)險(xiǎn)防控剖析
公立醫(yī)院實(shí)施綜合改革后，會(huì)導(dǎo)致原有諸多管理模式及流程發(fā)生根本性的變化。為此，需要在加強(qiáng)單位層面和業(yè)務(wù)層面日常內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，針對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的各個(gè)主要環(huán)節(jié)，捕捉模式及流程再造可能帶來的新的風(fēng)控點(diǎn)，積極采取應(yīng)對(duì)措施加以完善，具體可分 為四個(gè)步驟（ 見 圖 1）。
（ 一 ）確 定公立醫(yī)院綜合改革主要內(nèi)容運(yùn)用米切爾評(píng)分原則，確定公立醫(yī)院綜合改革的利益相關(guān)者，由此確定公立醫(yī)院綜合改革的主要方向。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法，學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件、檢索各大數(shù)據(jù)庫中我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)文獻(xiàn)，定性歸納出新醫(yī)改下 公立醫(yī)院綜合改革主要內(nèi)容（ 見 圖 2）。
（ 二 ）梳 理改革后引發(fā)的模式流程變化取消藥品加成后，西藥、中成藥品實(shí)施零差價(jià)銷售。藥品差價(jià)虧損一部分通過調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，有的還授予特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)權(quán)；一部分通過財(cái)政“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”方 式 補(bǔ)償，使有限的財(cái)政資金發(fā)揮更大的激勵(lì)作用。醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格調(diào)整后，對(duì)應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例 與范疇同步調(diào)整，并探索以DRGs（疾病 診斷相關(guān)分類）為 代表的醫(yī)保支付方式改革。余下部分差價(jià)虧損，需要公立醫(yī)院通過提升服務(wù)品質(zhì)、加強(qiáng)成本控制彌補(bǔ)。公立醫(yī)院推出就診卡結(jié)算、床邊結(jié)賬等以改善服務(wù)流程和緩解“看病難”問題，通過嚴(yán)格控制藥占比和均次費(fèi)用，以體現(xiàn)其公益性和緩解“看病貴”問題。同時(shí)，為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，調(diào)陰 李樂波圖1院公立醫(yī)院綜合改革風(fēng)險(xiǎn)防控步驟圖2院新醫(yī)改下公立醫(yī)院綜合改革主要內(nèi)容新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防控浙江財(cái)稅與會(huì)計(jì) 17第一視窗 DIYISHICHUANG提出執(zhí)行 改進(jìn)措施捕捉 剖析 新風(fēng)控點(diǎn)主要模式 流程變化綜合改革 主要內(nèi)容整現(xiàn)有分配方案；流通領(lǐng)域?qū)嵤皟善敝啤备母?，以進(jìn)一步壓縮藥品、耗材采購(gòu)差價(jià)空間，同時(shí)也遵循新合同所要求的付款期限。積極貫徹落實(shí)分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)院際幫扶與雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。相關(guān)主管部門對(duì)公立醫(yī)院綜合改革成效進(jìn)行聯(lián)合績(jī)效考評(píng)，及時(shí)糾正改革方向偏頗，并通過“ 以 評(píng)促 建 ”的 方 式 推進(jìn)改革成效提升；鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)總量，并引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，發(fā) 揮“ 鯰魚效應(yīng)” ，促進(jìn)公立醫(yī)院進(jìn)一步提升服務(wù)效率。
（三）剖析新的風(fēng)控點(diǎn)并采取控制措施1.藥品售價(jià)方面，可能會(huì)面臨執(zhí)行 偏差的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：制劑及部分藥品繼續(xù)加價(jià)；調(diào)價(jià)時(shí)間滯后?？刂拼胧?（1）單據(jù)控制和內(nèi)部授權(quán)審批控制：審 核審批表單化、流程信息化，實(shí)現(xiàn)相互監(jiān)督； （2）歸口管理：專人負(fù)責(zé)定時(shí)定點(diǎn) 接收官網(wǎng)調(diào)價(jià)信息，保管書面調(diào)價(jià)通知。 2.特需定價(jià)方面，可能會(huì)面臨超出 范圍或公示不力的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：非醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)；特 需 項(xiàng)目定價(jià)未進(jìn)行公示或公示時(shí)間不足?？刂拼胧?（1）加強(qiáng)規(guī)范意識(shí)培訓(xùn)； （2）信息公 開：接 受 各 級(jí) 部 門督查，特別是多途徑接受社會(huì)公眾監(jiān)督。 3.財(cái)政補(bǔ)償方面，可能會(huì)面臨方向 偏頗及避重就輕的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象： “以獎(jiǎng)代補(bǔ)”考核機(jī)制中個(gè)別指標(biāo)相對(duì)不科學(xué)；公立醫(yī)院送審數(shù)據(jù)避重就輕?？刂拼胧?（1）加強(qiáng)溝通反饋； （2）加強(qiáng)規(guī)范 意識(shí)培訓(xùn)。 4.醫(yī)保支付方面，可能會(huì)面臨基礎(chǔ) 不實(shí)、 夸大病種及挑選服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：核定病種費(fèi)用前做大基數(shù)；夸大病種類型；病種治療不足、篩選服務(wù)病種、推 諉 病 情較重的患者等?？刂拼胧?（1）預(yù)算控制：嚴(yán)控均次費(fèi)用的增長(zhǎng)； （2）細(xì)化病種、完善臨床診療路徑； （3）探索多種方式相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)保 支付方式。 5.沉淀資金方面，可能會(huì)面臨作廢 貪污的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：過于遷就便捷服務(wù)、簡(jiǎn)化流程，收費(fèi)人員冒充醫(yī)生簽字，作廢或重辦長(zhǎng)期不用的就診卡，重獲授權(quán)后非法退費(fèi)?？刂拼胧?（1）單據(jù) 控制：就診卡作廢或遺失補(bǔ)辦必須附上有效證件復(fù)印件； （2）內(nèi)部授權(quán)審批控 制：醫(yī)生（藥師）和 收費(fèi)主管雙簽名方可退款。 6.均次費(fèi)用方面，可能會(huì)面臨“一毛 處方”“ 小 病 住 院 ”的 風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：盲目追求數(shù)字績(jī)效而人為拉低均次費(fèi)用?？刂拼胧?（1）設(shè)定下限起查線，低 于設(shè)定金額的重點(diǎn)督查； （2）對(duì)不良行 為從重處理。 7.高值耗材方面，可能會(huì)面臨重復(fù) 使用的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：盲目追求低成本而非法重復(fù)使用?？刂拼胧?（1）嚴(yán)格 按照院感要求進(jìn)行督查整改； （2）信息 公開：對(duì)領(lǐng)用量與收費(fèi)額進(jìn)行定期的數(shù)量比對(duì)公示。 8.工資總額方面，可能會(huì)面臨超過 上限和增速過快的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：超過 核 定 人 均 工 資 總 額；績(jī)效工資增速大于醫(yī)療收入增速?？刂拼胧?（1）會(huì)計(jì)控 制：會(huì)計(jì)人員加強(qiáng)核算和監(jiān)督； （2）歸口 管理：人力資源管理部門積極提升人員使用效率。 9.司庫管理方面，可能會(huì)面臨資金 鏈暫時(shí)斷流和相對(duì)閑置的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：受“兩票制”配套支付要求的影響，資金自由支配權(quán)受一定限制。控制措施： 科學(xué)擬定存放與支付計(jì)劃。 10.人力資源方面，可能會(huì)面臨資源 流失的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：以醫(yī)聯(lián)體名義，無償為其他公立醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院提供醫(yī)療幫扶?？刂拼胧?（1）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控 制：倡導(dǎo)有償幫扶合作； （2）會(huì)計(jì)控制：運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具與方法，科學(xué)進(jìn)行人力資源成本核算。 11.綜合評(píng)價(jià)方面，可能會(huì)面臨指標(biāo) 及權(quán)重偏頗的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：擬定者不甚了解實(shí)況；改革進(jìn)程快于標(biāo)準(zhǔn)修改進(jìn)度。控制措施： （1）加強(qiáng)溝通反饋； （2） 縮短考核頻率，隨改革完善度的提高而逐漸延長(zhǎng)考核周期。 12.PPP合作方面，可能會(huì)面臨國(guó)有 資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：出現(xiàn)類似于企業(yè)轉(zhuǎn)制過程中出現(xiàn)過的副作用?？刂拼胧?（1）信息公開：明確合作原則底 線； （2）會(huì)計(jì)控制：重點(diǎn)歸納無形資產(chǎn)范 疇，合理進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估尤其是物有所值評(píng)價(jià)； （3）內(nèi)部授權(quán)審批控制：提升合作 流程的規(guī)范性，尤其是完善國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管考核體系。
二、風(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)鍵
1.業(yè)財(cái)融合。新醫(yī)改下的公立醫(yī)院 內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防控是一個(gè)全院全員參與的過程，需要做到領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到位、組織架構(gòu)到位、知識(shí)培訓(xùn)到位、實(shí)踐執(zhí)行 到位和PDCA到位的“五位一體”，才能 確保風(fēng)控順利有效的開展。 2.相機(jī)調(diào)控。一是要根據(jù)公立醫(yī)院 綜合改革進(jìn)程的實(shí)際情況變化，及時(shí)調(diào)整內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施；二是注重細(xì)節(jié)，在 細(xì) 節(jié) 處 發(fā) 現(xiàn) 問題，發(fā) 揮 風(fēng)險(xiǎn)防控的整體成效。 3.與時(shí)俱進(jìn)。當(dāng)前，財(cái)務(wù)共享服務(wù)將 成為財(cái)會(huì)管理模式的主流方向之一；財(cái)務(wù) 機(jī) 器 人 的 應(yīng) 用 促 使 基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作處理流程與速度發(fā)生飛速改變；共享醫(yī)院、無人醫(yī)院（人工智能醫(yī)療）的出現(xiàn)徹底打破了公立醫(yī)院的常規(guī)運(yùn)營(yíng)模式。在這個(gè)信息技術(shù)高速發(fā)展、醫(yī) 療 改革層出不窮的時(shí)代，我們必須緊跟改革步伐、與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)應(yīng)對(duì)流程再造帶來的新 的風(fēng)控挑戰(zhàn)。 作者單位： 紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院
