公立醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位， 有著自身的特有屬性。一是政策性，必須 嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行行政單位的相關(guān)內(nèi)部管理 規(guī)定；二是創(chuàng)新性，自 2009 年國務(wù)院發(fā) 布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 以來，新一輪綜合改革不斷推陳出新、循 序漸進(jìn)；三是特殊性，公立醫(yī)院在遵循 《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn) 則》的前提下，又有別于其他科教文體事 業(yè)單位，作為政府會(huì)計(jì)改革的先鋒，執(zhí)行 《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。為此， 我們有必要結(jié)合行業(yè)特色，順應(yīng)當(dāng)前公 立醫(yī)院綜合改革形勢(shì)，探索有公立醫(yī)院 特色的內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防控體系，以進(jìn)一 步規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，促進(jìn)公立醫(yī) 院綜合改革成效進(jìn)一步提升。
一、風(fēng)險(xiǎn)防控剖析
公立醫(yī)院實(shí)施綜合改革后，會(huì)導(dǎo)致 原有諸多管理模式及流程發(fā)生根本性的 變化。為此，需要在加強(qiáng)單位層面和業(yè)務(wù) 層面日常內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，針對(duì)公立 醫(yī)院綜合改革的各個(gè)主要環(huán)節(jié)，捕捉模 式及流程再造可能帶來的新的風(fēng)控點(diǎn)， 積極采取應(yīng)對(duì)措施加以完善，具體可分 為四個(gè)步驟（見圖 1）。
（一）確定公立醫(yī)院綜合改革主要內(nèi) 容 運(yùn)用米切爾評(píng)分原則，確定公立醫(yī) 院綜合改革的利益相關(guān)者，由此確定公 立醫(yī)院綜合改革的主要方向。在此基礎(chǔ) 上，運(yùn)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法，學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文 件、檢索各大數(shù)據(jù)庫中我國公立醫(yī)院綜 合改革相關(guān)文獻(xiàn)，定性歸納出新醫(yī)改下 公立醫(yī)院綜合改革主要內(nèi)容（見圖 2）。
（二）梳理改革后引發(fā)的模式流程變 化 取消藥品加成后，西藥、中成藥品實(shí) 施零差價(jià)銷售。藥品差價(jià)虧損一部分通 過調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，有的還授予 特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)權(quán)；一部分 通過財(cái)政“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”方式補(bǔ)償，使有限 的財(cái)政資金發(fā)揮更大的激勵(lì)作用。醫(yī)療 勞務(wù)價(jià)格調(diào)整后，對(duì)應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例 與范疇同步調(diào)整，并探索以 DRGs（疾病 診斷相關(guān)分類）為代表的醫(yī)保支付方式 改革。余下部分差價(jià)虧損，需要公立醫(yī)院 通過提升服務(wù)品質(zhì)、加強(qiáng)成本控制彌補(bǔ)。 公立醫(yī)院推出就診卡結(jié)算、床邊結(jié)賬等 以改善服務(wù)流程和緩解“看病難”問題， 通過嚴(yán)格控制藥占比和均次費(fèi)用，以體 現(xiàn)其公益性和緩解“看病貴”問題。同時(shí)， 為充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，調(diào)整現(xiàn)有分配方案；流通領(lǐng)域?qū)嵤?ldquo;兩票 制”改革，以進(jìn)一步壓縮藥品、耗材采購 差價(jià)空間，同時(shí)也遵循新合同所要求的 付款期限。積極貫徹落實(shí)分級(jí)診療制 度，實(shí)現(xiàn)院際幫扶與雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī) 療資源合理配置。相關(guān)主管部門對(duì)公立 醫(yī)院綜合改革成效進(jìn)行聯(lián)合績(jī)效考評(píng)， 及時(shí)糾正改革方向偏頗，并通過“以評(píng) 促建”的方式推進(jìn)改革成效提升；鼓勵(lì) 社會(huì)資本辦醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)總量，并 引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”，促進(jìn) 公立醫(yī)院進(jìn)一步提升服務(wù)效率。
（三）剖析新的風(fēng)控點(diǎn)并采取控制 措施 1.藥品售價(jià)方面，可能會(huì)面臨執(zhí)行 偏差的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：制劑及部分藥 品繼續(xù)加價(jià)；調(diào)價(jià)時(shí)間滯后?？刂拼胧?（1）單據(jù)控制和內(nèi)部授權(quán)審批控制：審 核審批表單化、流程信息化，實(shí)現(xiàn)相互 監(jiān)督；（2）歸口管理：專人負(fù)責(zé)定時(shí)定點(diǎn) 接收官網(wǎng)調(diào)價(jià)信息，保管書面調(diào)價(jià)通 知。 2.特需定價(jià)方面，可能會(huì)面臨超出 范圍或公示不力的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：非 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)；特需項(xiàng)目定價(jià) 未進(jìn)行公示或公示時(shí)間不足?？刂拼?施：（1）加強(qiáng)規(guī)范意識(shí)培訓(xùn)；（2）信息公 開：接受各級(jí)部門督查，特別是多途徑 接受社會(huì)公眾監(jiān)督。 3.財(cái)政補(bǔ)償方面，可能會(huì)面臨方向 偏頗及避重就輕的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：“以 獎(jiǎng)代補(bǔ)”考核機(jī)制中個(gè)別指標(biāo)相對(duì)不科 學(xué)；公立醫(yī)院送審數(shù)據(jù)避重就輕?？刂?措施：（1）加強(qiáng)溝通反饋；（2）加強(qiáng)規(guī)范 意識(shí)培訓(xùn)。 4.醫(yī)保支付方面，可能會(huì)面臨基礎(chǔ) 不實(shí)、夸大病種及挑選服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。主 要表象：核定病種費(fèi)用前做大基數(shù)；夸 大病種類型；病種治療不足、篩選服務(wù) 病種、推諉病情較重的患者等?？刂拼?施：（1）預(yù)算控制：嚴(yán)控均次費(fèi)用的增 長；（2）細(xì)化病種、完善臨床診療路徑； （3）探索多種方式相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)保 支付方式。
5.沉淀資金方面，可能會(huì)面臨作廢 貪污的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：過于遷就便捷 服務(wù)、簡(jiǎn)化流程，收費(fèi)人員冒充醫(yī)生簽 字，作廢或重辦長期不用的就診卡，重 獲授權(quán)后非法退費(fèi)?？刂拼胧海?）單據(jù) 控制：就診卡作廢或遺失補(bǔ)辦必須附上 有效證件復(fù)印件；（2）內(nèi)部授權(quán)審批控 制：醫(yī)生（藥師）和收費(fèi)主管雙簽名方可 退款。
6.均次費(fèi)用方面，可能會(huì)面臨“一毛 處方”“小病住院”的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象： 盲目追求數(shù)字績(jī)效而人為拉低均次費(fèi) 用?？刂拼胧海?）設(shè)定下限起查線，低 于設(shè)定金額的重點(diǎn)督查；（2）對(duì)不良行 為從重處理。
7.高值耗材方面，可能會(huì)面臨重復(fù) 使用的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：盲目追求低成 本而非法重復(fù)使用。控制措施：（1）嚴(yán)格 按照院感要求進(jìn)行督查整改；（2）信息 公開：對(duì)領(lǐng)用量與收費(fèi)額進(jìn)行定期的數(shù) 量比對(duì)公示。
8.工資總額方面，可能會(huì)面臨超過 上限和增速過快的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：超 過核定人均工資總額；績(jī)效工資增速大 于醫(yī)療收入增速?？刂拼胧海?）會(huì)計(jì)控 制：會(huì)計(jì)人員加強(qiáng)核算和監(jiān)督；（2）歸口 管理：人力資源管理部門積極提升人員 使用效率。
9.司庫管理方面，可能會(huì)面臨資金 鏈暫時(shí)斷流和相對(duì)閑置的風(fēng)險(xiǎn)。主要表 象：受“兩票制”配套支付要求的影響， 資金自由支配權(quán)受一定限制?？刂拼?施：科學(xué)擬定存放與支付計(jì)劃。
10.人力資源方面，可能會(huì)面臨資源 流失的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：以醫(yī)聯(lián)體名義， 無償為其他公立醫(yī)院或民營醫(yī)院提供 醫(yī)療幫扶?？刂拼胧海?）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控 制：倡導(dǎo)有償幫扶合作；（2）會(huì)計(jì)控制： 運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具與方法，科學(xué)進(jìn)行人 力資源成本核算。 11.綜合評(píng)價(jià)方面，可能會(huì)面臨指標(biāo) 及權(quán)重偏頗的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：擬定者 不甚了解實(shí)況；改革進(jìn)程快于標(biāo)準(zhǔn)修改 進(jìn)度?？刂拼胧海?）加強(qiáng)溝通反饋；（2） 縮短考核頻率，隨改革完善度的提高而 逐漸延長考核周期。 12.PPP 合作方面，可能會(huì)面臨國有 資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。主要表象：出現(xiàn)類似 于企業(yè)轉(zhuǎn)制過程中出現(xiàn)過的副作用?？?制措施：（1）信息公開：明確合作原則底 線；（2）會(huì)計(jì)控制：重點(diǎn)歸納無形資產(chǎn)范 疇，合理進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估尤其是物有所值 評(píng)價(jià)；（3）內(nèi)部授權(quán)審批控制：提升合作 流程的規(guī)范性，尤其是完善國有資產(chǎn)監(jiān) 管考核體系。
二、風(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)鍵
1.業(yè)財(cái)融合。新醫(yī)改下的公立醫(yī)院 內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防控是一個(gè)全院全員參 與的過程，需要做到領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到位、組 織架構(gòu)到位、知識(shí)培訓(xùn)到位、實(shí)踐執(zhí)行 到位和 PDCA 到位的“五位一體”，才能 確保風(fēng)控順利有效的開展。
2.相機(jī)調(diào)控。一是要根據(jù)公立醫(yī)院 綜合改革進(jìn)程的實(shí)際情況變化，及時(shí)調(diào) 整內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)防范控制措施；二是注 重細(xì)節(jié)，在細(xì)節(jié)處發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn) 防控的整體成效。
3.與時(shí)俱進(jìn)。當(dāng)前，財(cái)務(wù)共享服務(wù)將 成為財(cái)會(huì)管理模式的主流方向之一；財(cái) 務(wù)機(jī)器人的應(yīng)用促使基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作處 理流程與速度發(fā)生飛速改變；共享醫(yī) 院、無人醫(yī)院（人工智能醫(yī)療）的出現(xiàn)徹 底打破了公立醫(yī)院的常規(guī)運(yùn)營模式。在 這個(gè)信息技術(shù)高速發(fā)展、醫(yī)療改革層出 不窮的時(shí)代，我們必須緊跟改革步伐、 與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)應(yīng)對(duì)流程再造帶來的新 的風(fēng)控挑戰(zhàn)。 作者單位 紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院
會(huì)計(jì)論文相關(guān)標(biāo)簽： 醫(yī)院管理風(fēng)險(xiǎn)
