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 [摘 要] 京醫(yī)通作為區(qū)域共享網(wǎng)絡支付平臺的一種模式，資金結算存在信息技術、人為操作、資金安全及法律、網(wǎng)絡、道德方面的風險。通過分析風險產生的原因，有針對性地提出了風險控制措施，從而提升京醫(yī)通資金結算的風險防控水平。
[關鍵詞] 共享網(wǎng)絡支付；資金結算；風險控制；公立醫(yī)院

隨著生活水平的逐步提高和國家醫(yī)療保障體系的不斷完善，人民群眾對健康的關注越來越高，就醫(yī)需求持續(xù)增長。相應地，公立醫(yī)院醫(yī)療服務提供能力也持續(xù)提高，但與人民群眾日益增長的就醫(yī)需求相比，仍然有相當大的差距，產生了看病就醫(yī)的“三長一短”（窗口掛號排隊長、候診等待時間長、繳費排隊長、問診時間短） 問題。隨著網(wǎng)絡支付的廣泛應用，醫(yī)院必須接受醫(yī)藥費用支付方式的變化，也給醫(yī)院現(xiàn)有的財務管理帶來沖擊。北京市優(yōu)質醫(yī)療資源集中，醫(yī)院數(shù)量多，且醫(yī)療服務價格相對較低，吸引了大量外地患者就醫(yī)，導致醫(yī)院服務量大幅增加，門急診人次劇增，嚴重影響了人民群眾的就醫(yī)獲得感，成為公立醫(yī)院改革亟待破解的頑疾之一。
為解決患者就醫(yī)“三長一短”和就診卡多的問題， 2011 年北京市衛(wèi)生局（原） 聯(lián)合市醫(yī)院管理局啟動了“北京通·京醫(yī)通”（以下簡稱“京醫(yī)通”）項目。京醫(yī)通集合了醫(yī)院就診卡和銀行卡功能，實行實名制管理，內置

1.首都經(jīng)濟貿易大學會計學院，北京 100026
2.北京市醫(yī)院管理局，北京 100053

芯片中儲存了患者信息，有唯一編碼，可作為就診卡使用，患者無需重復辦理各醫(yī)院就診卡，解決了就診卡多的問題；同時，京醫(yī)通具有電子錢包功能，可通過手機APP、醫(yī)生工作站、醫(yī)院收費窗口和京醫(yī)通自助設備掛 號、繳費，且支持跨院持卡結算，解決了患者掛號和繳費 排隊長的問題。
京醫(yī)通的資金結算模式統(tǒng)一了各上線醫(yī)院的院內就診卡，節(jié)約了社會總成本；統(tǒng)一了醫(yī)院資金出入口，減少了財務管理工作量，結算更簡捷、資金更安全；實現(xiàn)了上線醫(yī)院之間的互聯(lián)互通，提高了整體效率，有利于集團化運營；集中賬戶收支兩條線的方式，保障了資金安全，有利于主管部門的監(jiān)管，是集團化運營和區(qū)域共享網(wǎng)絡支付平臺的一種有益嘗試。目前京醫(yī)通項目已覆蓋北京市 30 家醫(yī)院的 37 個院區(qū)，服務人群覆蓋北京市醫(yī)保患者和其他患者，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，但在實踐中仍存在一些風險和問題。
1京醫(yī)通資金結算模式存在的風險
1.1信息技術風險
京醫(yī)通資金結算高度依賴信息系統(tǒng)，采取的是與業(yè)務系統(tǒng)高度融合的模式，需要與醫(yī)院信息系統(tǒng)、銀行結算網(wǎng)絡、第三方支付、醫(yī)保信息系統(tǒng)等多套系統(tǒng)保持實

時連接，進行數(shù)據(jù)交換。硬件及網(wǎng)絡的穩(wěn)定性、軟件的成熟度都是影響京醫(yī)通資金結算正常運行的關鍵因素。同時，京醫(yī)通資金結算平臺與其他系統(tǒng)之間的連接通過指定的數(shù)據(jù)接口來實現(xiàn)，數(shù)據(jù)傳輸、接收、返回等操作存在接口不匹配的技術風險。如果單個信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障或者系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)故障，會導致整個系統(tǒng)出現(xiàn)異常訂單數(shù)據(jù)，從而影響資金正常結算。結算方式越多、交易數(shù)量增加，存在的技術風險就越大。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017 年 8 月已上線的 27 家醫(yī)院（院區(qū)） 中，26 家存在未處理的異常數(shù)據(jù)，共 30 萬筆、1 073萬元；僅 1 家醫(yī)院（院區(qū)）沒有未處理的異常訂單，8 家醫(yī)院（院區(qū)）未處理異常訂單超過 100 筆；最多的一家醫(yī)院未處理異常訂單達 30 萬筆，金額超過 1 000 萬元。
1.2人為操作風險
京醫(yī)通資金結算許多環(huán)節(jié)需要人工操作，較為復雜，可能存在人為操作風險。一方面，工作人員因為各種原因，可能會忘記操作，導致后續(xù)操作無法繼續(xù)；另一方面，工作人員因為工作技能、責任感等原因，產生錯誤操作，從而影響整體結算情況。同時，醫(yī)院工作人員在對賬時，需提取醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與京醫(yī)通業(yè)務系統(tǒng)進行核對，還需核對銀行回單，目前這些環(huán)節(jié)大部分缺乏系統(tǒng)輔助。異常訂單的處理，目前也要根據(jù)系統(tǒng)提示的錯誤信息進行人工處理。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017 年 8 月已上線的 27 家醫(yī)院（院區(qū)）中，僅有 8 家醫(yī)院（院區(qū)）申報了全部對賬數(shù)據(jù)，其中 4 家醫(yī)院（院區(qū)）對賬率低于 90%。這些未對賬數(shù)據(jù)和異常訂單數(shù)據(jù)，都將影響京醫(yī)通整體資金結算效率。
1.3資金安全風險
京醫(yī)通業(yè)務在資金結算過程中，資金在虛擬賬戶和實體銀行賬戶之間、實體銀行賬戶之間的流轉都依托業(yè)務系統(tǒng)運行，必須由系統(tǒng)服務商確認才能進行。資金在不同主體之間流轉存在時間差，導致資金有濫用的風險。雖然京醫(yī)通現(xiàn)有資金結算都是在政府部門、國有企業(yè)和大型第三方機構之間進行，但資金在清算前都停留在第三方賬戶中，隨著用戶數(shù)量的增長，會導致第三方機構出現(xiàn)大量在途資金，一旦某個機構出現(xiàn)問題，患者、醫(yī)院和京醫(yī)通項目將會蒙受巨大損失。同時，京醫(yī)通卡沒有設支付密碼，存在被盜取或冒領的風險，尤其在京醫(yī)通卡和身份證件一同丟失的情況下。
此外，京醫(yī)通資金結算在支付和清算中也存在信用風險，上線單位均為公立醫(yī)院，但各醫(yī)院規(guī)模不一，財務狀況參差不齊，在資金結算過程中，如果某家醫(yī)院資金出現(xiàn)問題，會影響整個京醫(yī)通資金結算，給正常的資金

京醫(yī)通資金結算涉及虛擬賬戶管理和銀行結算監(jiān)管等問題，存在一定的法律風險。目前，國內尚未形成針對虛擬賬戶的法律法規(guī)和標準體系，監(jiān)管框架沒有完善。京醫(yī)通平臺雖然是政府機構和國有銀行搭建的，相較其他性質的平臺具有更高的可靠性，但由于虛擬賬戶監(jiān)管法律的缺失，還是存在一定法律風險。虛擬賬戶交易不屬于動賬交易，資金進出銀行不會產生借貸記回單，缺少具有法律效力的資金憑證。根據(jù)《存款保險條例》規(guī)定，虛擬賬戶記錄的資金余額不受保護。以京醫(yī)通微信收入賬戶為例，實質是京醫(yī)通資金管理者—市醫(yī)院管理局委托財付通保管的，雖然所有權屬于市醫(yī)院管理局，但不以市醫(yī)院管理局的名義存放在銀行，而是以支付機構名義存放在銀行，只有資金轉到京醫(yī)通集中賬戶后才受市醫(yī)院管理局管控。
法律風險還包括反洗錢問題，京醫(yī)通資金平臺支持多種結算方式為卡充值，且不要求支付的個人銀行賬戶與京醫(yī)通持卡人保持一致，卡余額可以實時在窗口取現(xiàn)。不法分子很容易將這一便民措施作為資金轉移的渠道，規(guī)避中國人民銀行關于洗錢的規(guī)定。
1.5網(wǎng)絡安全風險
網(wǎng)絡安全是京醫(yī)通資金結算面臨的重要風險。京醫(yī)通業(yè)務及結算系統(tǒng)需要將醫(yī)院內網(wǎng)環(huán)境與互聯(lián)網(wǎng)連接， 進行數(shù)據(jù)交換，在資金結算過程中，因為系統(tǒng)漏洞或網(wǎng)絡釣魚、木馬病毒、黑客入侵導致的交易信息泄露會極大地侵害資金安全。當前，網(wǎng)絡安全風險主要體現(xiàn)在四個方面：一是業(yè)務數(shù)據(jù)在傳輸過程中遭到攻擊，威脅到京醫(yī)通系統(tǒng)的資金安全；二是京醫(yī)通業(yè)務系統(tǒng)、其他信息系統(tǒng)本身存在安全設計的缺陷，可能被黑客利用，危害整個資金結算系統(tǒng)的安全；三是計算機病毒可能會突破網(wǎng)絡的各種防范措施，入侵京醫(yī)通資金結算主機系統(tǒng)，造成數(shù)據(jù)丟失或者損毀；四是信息技術人員對資金結算的數(shù)據(jù)進行非法操作，破壞數(shù)據(jù)的真實性。
1.6道德風險
京醫(yī)通資金結算系統(tǒng)涉及多個部門和眾多工作人員，在沒有足夠約束的情況下，可能出現(xiàn)部分個體利用制度或者系統(tǒng)的漏洞來獲取不當利益的情況，形成道德風險。
2京醫(yī)通資金結算問題的原因分析
2.1業(yè)務系統(tǒng)和操作流程不完善
京醫(yī)通是新生事物，各醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)及資金結算系統(tǒng)的實際情況不盡相同，融合成一個整體存在不完善的地方，這就造成了很大的風險隱患。同時，京醫(yī)通資金結算的系統(tǒng)操作流程具有傳統(tǒng)性和滯后性。目前資金結算都是按照操作手冊進行的，而操作手冊是軟件研發(fā)人員按照結算流程設計者的思路，根據(jù)自身理解撰寫的，存在缺陷和漏洞。資金結算操作人員對系統(tǒng)漏洞和存在的風險點認識不足，往往是出現(xiàn)了問題，上報技術人員進行升級完善，耗時較長，有很大的風險隱患。
2.2. 相關制度不健全
醫(yī)院現(xiàn)行的財務管理大部分是基于傳統(tǒng)的資金結算建立的，與京醫(yī)通資金結算有關的制度尚不健全，基本沒有官方明確的管理制度。資金結算方面，僅有市醫(yī)院管理局制定的關于會計核算的部分文件，并不能覆蓋資金結算的全過程。工作人員在實際處理某一項特殊業(yè)務時，可能會遇到不知道參考哪一條制度操作的情況， 在實際操作中仍是經(jīng)驗主義居多。同時，京醫(yī)通資金結算的崗位責任制尚未建立，資金結算人員的任職資格、崗位職責也未明確，導致出現(xiàn)職責不清的情況。例如，有的醫(yī)院京醫(yī)通資金結算在會計室，有的在收費處，甚至個別醫(yī)院是信息人員代為結算；同時，未明確規(guī)定相關崗位的專業(yè)技術、職業(yè)道德要求，不相容崗位未分離，從而形成風險。
2.3 工作人員風險意識不足
京醫(yī)通所處的內外部環(huán)境復雜多變，面臨的風險也較多，風險發(fā)生概率越來越大。工作人員雖然具有一定的風險意識，但對風險的理解仍然比較片面，不能做到全面理解和識別；對風險的認知還停留在醫(yī)療業(yè)務行為方面，對資金結算的風險認識不足。近年來，隨著醫(yī)改的全面推開，醫(yī)院內部人員流動較快，職業(yè)道德教育往往滯后，內控制度又未完全建立，導致員工風險意識整體滯后，客觀上加大了風險的發(fā)生。加上會計從業(yè)資格證書取消后，醫(yī)院對從事會計工作人員的管理尚未跟上， 資金結算人員的任職資格難以量化。同時，醫(yī)院實行去編制化改革，導致人員身份差異，職工認同感降低，而負責資金結算的收費處是去編制化改革的主要部門，大大影響了從業(yè)人員的整體素質。
3京醫(yī)通資金結算問題的應對措施
3.1完善資金結算信息系統(tǒng)
3.1.1做好頂層設計，完善資金結算體系
京醫(yī)通資金結算系統(tǒng)建設應站在全局高度，綜合考慮各業(yè)務情況，統(tǒng)籌謀劃。目前，線上和線下系統(tǒng)資金結算分別進行，應根據(jù)實際情況，盡快進行線上線下資金結算體系的合并。
3.1.2完善資金結算流程
現(xiàn)有資金結算流程雖然基本能夠滿足資金結算需求，但隨著京醫(yī)通項目的進一步發(fā)展，必然要重新規(guī)劃。以現(xiàn)有對賬清算體系為例，之前為了保障資金和業(yè)務的緊密結合，要求業(yè)務數(shù)據(jù)與資金結算數(shù)據(jù)必須完全契

合，才能進入結算過程；但隨著業(yè)務系統(tǒng)的逐步完善，訂單大幅增加，這一設計導致大量異常訂單的出現(xiàn)，影響資金結算效率。因此，可以參考業(yè)務與資金結算適度分離的措施，重新設計資金對賬程序。
3.1.3加強信息技術利用
利用信息化技術，做好關鍵環(huán)節(jié)的防護，實現(xiàn)風險控制的信息化。通過信息化手段，把風險控制的理念、流程和方法等嵌入到京醫(yī)通資金結算系統(tǒng)中，自動監(jiān)控運行狀態(tài)；通過技術手段，使不相容崗位相互分離，內部授權審批控制與資金結算系統(tǒng)高度融合，使業(yè)務流程和管理制度相輔相成，自動實現(xiàn)內部控制約束，減少人為原因對制度執(zhí)行的影響。
3.1.4提升應對網(wǎng)絡安全的能力
信息部門應根據(jù)網(wǎng)絡安全法的要求，建立并落實京醫(yī)通資金結算相關的重要數(shù)據(jù)和個人信息安全保護制度，通過系統(tǒng)等級保護認證等方式，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡安全防范能力；同時建立數(shù)據(jù)異地備份制度，建立備份系統(tǒng)，備份網(wǎng)絡傳輸通道，通過異地備份恢復等技術措施，保障重要數(shù)據(jù)的完整性、保密性和可用性。
3.2健全資金結算管理制度
3.2.1完善京醫(yī)通項目管理制度
由相關政府部門牽頭，制定京醫(yī)通項目及資金結算相關管理規(guī)定，明確業(yè)務規(guī)則，例如對卡片實名制辦理和使用、卡余額賬戶充值（如設定上限）、大額退卡退款規(guī)則（如退款需通過原渠道退回、大額退款增加人工審核）進行明確，并明確告知持卡人，從而建立完善的項目管理制度，防控風險。
3.2.2完善醫(yī)院內部管理制度
醫(yī)院應按照行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范的要求，加快內部控制體系建設，做好單位層面和業(yè)務層面的內部控制。醫(yī)院還應根據(jù)業(yè)務發(fā)展情況、政策法規(guī)變化情況， 及時更新內控制度，完善內部風險防控措施，進而提高京醫(yī)通風險防控能力。
3.2.3建立京醫(yī)通項目準入退出機制
目前，京醫(yī)通項目上線醫(yī)院全部為公立醫(yī)院，基本不存在流動性風險。如果擴展到非公立的醫(yī)院，必然要考慮上線醫(yī)院的準入條件。主管部門可以將醫(yī)院服務能力、償債能力、流動性風險等作為上線考核標準，設定上線醫(yī)院準入條件，同時結合繳納結算保證金的方式，防范可能出現(xiàn)的流動性風險。
3.3建立健全資金結算內部控制制度
3.3.1明確京醫(yī)通資金結算人員任職資格和崗位職
責
醫(yī)院財務處作為京醫(yī)通資金結算的牽頭部門，應指定專人辦理京醫(yī)通資金結算有關業(yè)務，且按照各崗位需要，明確人員任職資格和崗位職責，作為后期監(jiān)督考核的標準。對關鍵崗位（退費、對賬）還應制定更高的任職 條件和相應的考核評價標準。同時確保不相容崗位相互分離，強化內部制約和監(jiān)督。
3.3.2合理授權，完善內部管理
京醫(yī)通資金結算操作人員必須嚴格按照設定的操作權限和范圍操作,不得越權。醫(yī)院應根據(jù)業(yè)務特點，設定不同授權等級，對關鍵業(yè)務或超出授權范圍的，必須雙人操作或者要求高級別人員授權。如退卡退費指定專門窗口和人員辦理，大額退費還應要求組長雙審核。
3.4提高資金結算人員素質，建立激勵機制
3.4.1把好人員入口關
京醫(yī)通資金結算涉及貨幣資金，屬于關鍵崗位，應安排專業(yè)財經(jīng)人才來操作，并將職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔和任用這一崗位工作人員的重要標準， 把好關鍵崗位的人員入口關。對參與京醫(yī)通資金結算的工作人員，應明確其職業(yè)道德標準，并定期考核，對違反職業(yè)道德的行為嚴加懲戒。同時，加強業(yè)務培訓，使相關的工作人員了解財務管理和會計管理等方面的法律法規(guī)，學習新的業(yè)務知識，提升專業(yè)技能。
3.4.2建立激勵機制
通過職務晉升或獎勵等方式，激發(fā)京醫(yī)通資金結算

衛(wèi)生經(jīng)濟研究 ２０１9 年 5 月第 36 卷第 5 期總第 385 期
人員的工作積極性。在日?？己撕酮劷鸱峙渲?，體現(xiàn)崗位差異，兼顧平衡，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，提高員工參與度和滿意度。對關鍵崗位工作人員，在獎勵分配和日常工作量考核時應適當傾斜。
3.5引入外部監(jiān)督，提升風險防控水平
借助第三方中介機構力量，加強對京醫(yī)通資金結算的審計工作。在京醫(yī)通項目上線階段，要求會計師事務所跟蹤審計，確保業(yè)務流程與資金結算流程相適應，符合管理要求。同時，聘請會計師事務所對項目年度財務收支情況進行審計，根據(jù)審計意見，完善風險防控措施。
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作者簡介：雷光平（1982— ），男，湖北松滋人，中級經(jīng)濟師，碩士在讀，研究方向：公立醫(yī)院財經(jīng)管理。