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醫(yī)改，是一項(xiàng)重大民生工程也是世界性難題。近年來(lái)，黨和政府將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的指導(dǎo)原則，全面推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，是浙江深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)實(shí)踐探索。浙江緊緊圍繞維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性和保障可持續(xù)性的基層綜合改革要求，以轉(zhuǎn)變財(cái)政投入方式為重點(diǎn)，開展建立“專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購(gòu)買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績(jī)效相掛鉤”的新型補(bǔ) 償機(jī)制改革，2016年選擇海鹽、嵊州、義 烏、江山四個(gè)不同發(fā)展水平的縣市先行試點(diǎn)， 2018年擴(kuò)大至30個(gè)縣（市、區(qū)），取 得了不錯(cuò)的效果，為醫(yī)改的“浙江解法”寫下了濃重一筆。 領(lǐng)會(huì)改革意圖，厘清改革目的 習(xí)近平總書記在2016年全國(guó)衛(wèi)生 與健康大會(huì)上指出，醫(yī)改已到了“啃硬骨頭”的攻堅(jiān)期，要堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級(jí)診療制度等五項(xiàng)基本制度建設(shè)上取得突破。

我國(guó)人口基數(shù)大，醫(yī)療資源相對(duì)有限，要 真正解決老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生需求，就需要一個(gè)強(qiáng)有力的基層作為網(wǎng)底和基 礎(chǔ)提供支撐。2010年，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)分批實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行零差率銷售后，財(cái)政部門相應(yīng)制定了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入政策，加大基建設(shè)備方面投入力度，并對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行收支實(shí)行“ 核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的補(bǔ)助辦法，堅(jiān)持財(cái)政承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額的“兜底”責(zé)任，對(duì)促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性發(fā)揮了關(guān)鍵作用。
但是，這些年在推進(jìn)基層綜合改革過(guò)程中，一些舊矛盾沒(méi)有得到根本解決的同時(shí)，又出現(xiàn)了一些新問(wèn)題，突出表現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性和服務(wù)效率下降、基層“兩個(gè)留不住”（醫(yī)生留不住、病人留不?。?、財(cái)政資金高投入低績(jī)效等等，老百姓對(duì)醫(yī)改的獲得 感不明顯。2015年，省財(cái)政廳、原 省 衛(wèi)生 計(jì)生委根據(jù)財(cái)政部、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，經(jīng)過(guò)廣泛調(diào)研和充分醞釀，出臺(tái)了新型補(bǔ)償機(jī)制改革的政策意見(jiàn)，通過(guò)試點(diǎn)先行以點(diǎn)帶面逐步推進(jìn)改革?？偨Y(jié)改革的成效，可 以 概括為三個(gè)方面：
一是通過(guò)改革激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成積極主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力。改革后，除了以建設(shè)發(fā)展等非經(jīng)常性支出為主的項(xiàng)目實(shí)行財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助外，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性支出，原則上由政府或醫(yī)保及患者個(gè)人按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)購(gòu)買補(bǔ)償，財(cái)政資金從與經(jīng)常性收支差額關(guān)聯(lián)轉(zhuǎn)為與其工作數(shù)量和質(zhì)量直接掛鉤，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再干好干壞一個(gè)樣，引導(dǎo)基層將關(guān)注點(diǎn)從怎么向政府多爭(zhēng)取經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助轉(zhuǎn)向如何做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高服務(wù)效能，從“要我做”轉(zhuǎn) 向“ 我 要 做 ”，激勵(lì)基層自覺(jué)、自愿在提質(zhì)增效上下功夫。
二是通過(guò)改革營(yíng)造基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間適度競(jìng)爭(zhēng)的政策環(huán)境和氛圍。通過(guò)建立以標(biāo)化工作當(dāng)量購(gòu)買服務(wù)為核心的財(cái)政資金分配辦法，服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要求和計(jì)算的依據(jù)辦法完全公開、透明，將原來(lái)按單位割裂開來(lái)的財(cái)政資金分配行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)整體性的安排，在財(cái)政用于購(gòu)買服務(wù)資金總量一定的情況下，可以形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)、能者多得的市場(chǎng)機(jī)制，從而激發(fā)基層整體的活力。
三是通過(guò)改革創(chuàng)新財(cái)政投入方式進(jìn)一步提高財(cái)政資金績(jī)效。當(dāng)前，我省醫(yī)改工作重心已由增投入為主轉(zhuǎn)向建機(jī)制與增投入并重，基層補(bǔ)償機(jī)制改革將財(cái)政投入方式由“兜底包攬”轉(zhuǎn)向“購(gòu)買服務(wù)”，可 以 利 用經(jīng)濟(jì)利益杠桿撬動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)內(nèi)在活力，改 善 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)財(cái)政資金使用績(jī)效最優(yōu)化，最終讓基層得益、百姓受惠。 突出難點(diǎn)重點(diǎn)，抓好改革關(guān)鍵 實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制改革，就是要從基層醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)特點(diǎn)出發(fā)，著力在機(jī)制創(chuàng)新完善上下功夫。
一是合理界定政府與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任。政府承擔(dān)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦責(zé)任，具體落實(shí)到補(bǔ)償機(jī)制上就是建設(shè)發(fā)展投入責(zé)任。相應(yīng)的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是日常運(yùn)營(yíng)責(zé)任，政府不再對(duì)它的經(jīng)常性運(yùn)行收支包攬 “兜底” ，轉(zhuǎn)為通過(guò)構(gòu)建模擬內(nèi)部市場(chǎng)，采取契約制形式對(duì)其按標(biāo)化當(dāng)量法實(shí)行購(gòu)買服務(wù)。通過(guò)建設(shè)發(fā)展責(zé)任與日常運(yùn)營(yíng)責(zé)任分離、 “保”與“買”結(jié) 合，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從原來(lái)的建設(shè)發(fā)展負(fù)擔(dān)中脫出身來(lái)，達(dá)到激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中精力、全 力以赴抓好服務(wù)的目的。
二是正確理解多渠道補(bǔ)償“變”與“不變” 的關(guān)系。所謂 “不變” ，指的是改革后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)、政府投入兩個(gè)收入來(lái)源渠道沒(méi)有發(fā)生改變，繼續(xù)完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制的要求沒(méi)有發(fā)生改變， 除了政府投入，基層醫(yī)保和價(jià)格方面的改革同樣非常重要。所謂“變”，就是服務(wù)收費(fèi)、政府投入兩個(gè)渠道的內(nèi)涵發(fā)生了改變，改革后的政府投入主要指以建設(shè)發(fā)展為主的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，原有的其他補(bǔ)助資金已轉(zhuǎn)為購(gòu)買服務(wù)資金，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲取的政府購(gòu)買服務(wù)資金性質(zhì)上與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)收入已經(jīng)沒(méi)有區(qū)別，只是付費(fèi)的主體轉(zhuǎn)換成了政府。
三是堅(jiān)持存量調(diào)整與增量引導(dǎo)結(jié)合?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革本質(zhì)上是機(jī)制的改革，重在優(yōu)化財(cái)政存量資金投入方式和提升使用績(jī)效。為了增強(qiáng)改革激勵(lì)，省財(cái)政廳也支持有條件的地方按照改革的原則要求，在改革平穩(wěn)實(shí)施后，在對(duì)購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，逐步完善、調(diào) 整 與服務(wù)成本相匹配的財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)提高基本公共衛(wèi)生人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方式合理增加財(cái)政購(gòu)買服務(wù)資金。
四是努力兼顧公平與效率的統(tǒng)一?；鶎邮侨鐣?huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的“洼地” ， 同時(shí)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的關(guān)鍵要素也不全面、不充分、不平衡，在 講 效 率的 同 時(shí) 還必須兼顧好公平。為此，改革推出了兩個(gè)措施，一是引入調(diào)整系數(shù)，即根據(jù)不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地理交通、服務(wù)規(guī)模、基 礎(chǔ) 條件、綜合能力等因素的差異化情況，統(tǒng)籌確定調(diào)整系數(shù)，從而對(duì)財(cái)
政付費(fèi)購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)；二是建立“ 托底 ”機(jī)制，對(duì)地處山區(qū)、海島且因服務(wù)人口稀少等客觀因素造成收入不足以彌補(bǔ)正常運(yùn)行所需合理支出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際制定相應(yīng)的補(bǔ)助政策，通過(guò)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助形式確保機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和人員合理待遇。
五是穩(wěn)妥處理部分基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買服務(wù)政策。按照補(bǔ)償渠道，基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該通過(guò)醫(yī)保和患者個(gè)人付費(fèi)補(bǔ)償，但是考慮到改革前財(cái)政安排的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助是對(duì)包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的整個(gè)收支的補(bǔ)助，并且目前基層的部分基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格存在偏低的情況。為了不影響基層開展基本醫(yī)療服務(wù)的積極性，作為過(guò)渡，改革 初 期 將 部 分 基本醫(yī)療項(xiàng)目結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療收費(fèi)補(bǔ)償情況納入購(gòu)買服務(wù)范圍，今后在價(jià)格調(diào)整等政策條件到位后再逐步退出。
六是同步建立評(píng)價(jià)制度確保服務(wù)績(jī)效。為保證精準(zhǔn)購(gòu)買、加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)控制，必須建立全過(guò)程績(jī)效評(píng)價(jià)制度。從四個(gè)試點(diǎn)縣市經(jīng)驗(yàn)看，信息化是保證評(píng)價(jià)工作客觀、規(guī)范、準(zhǔn)確、有效的重要手段。由于信息化需要一定的建設(shè)周期，各地基礎(chǔ)條件也不一樣，因此要給予高度重視， 長(zhǎng)遠(yuǎn)謀劃，加快建設(shè)。省財(cái)政已 在2018-2019年醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付中共 安排2.3億元補(bǔ)助資金，推動(dòng)各地開展配 套信息化建設(shè)，下一步還將繼續(xù)給予必要的支持。 強(qiáng)化組織實(shí)施，確保改革實(shí)效基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革已 被省委深改組列入2018年重點(diǎn)可復(fù)制
可推廣的改革項(xiàng)目清單，充分說(shuō)明這項(xiàng)改革得到了省委省政府的肯定。各級(jí)財(cái) 政部門要高度重視，按照2019年底所有 市、 縣（市、區(qū)）全部建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的新型補(bǔ)償機(jī)制的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，著力抓好改革推進(jìn)工作。
一是加強(qiáng)改革組織領(lǐng)導(dǎo)。財(cái)政部門要切實(shí)履行改革的牽頭職責(zé)，與衛(wèi)生健康部門緊密配合，科學(xué)開展測(cè)算，周密制定改革方案，統(tǒng)籌安排改革資金，保 證 方案 因 地制宜、實(shí) 事 求 是、科學(xué)可行。市級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)所轄縣（市、區(qū)）的工作指導(dǎo)，按照省里明確的改革時(shí)間要求，協(xié)調(diào)好市域內(nèi)改革進(jìn)度安排。省財(cái)政廳要會(huì)同省衛(wèi)生健康委繼續(xù)做好對(duì)全省的政策指導(dǎo)和改革進(jìn)度的跟蹤督導(dǎo)等工作。
二是加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)。補(bǔ)償機(jī)制改革事關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員切身利益的調(diào)整，各地在改革過(guò)程中，要主 動(dòng)、準(zhǔn)確地加強(qiáng)宣傳，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員闡明改革政策，讓他們充分了解改革的意圖和目的，理解、支持和主動(dòng)參與改革。改革實(shí)施中要密切關(guān)注相關(guān)社情輿論，引導(dǎo)構(gòu)建良好的改革氛圍。此外，還要主動(dòng)與人力社保、發(fā)展改革等部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)，及時(shí)通報(bào)補(bǔ)償機(jī)制改革情況，積極爭(zhēng)取各相關(guān)部門的支持，形成改革合力。同時(shí)， 各地還要以補(bǔ)償機(jī)制改革為突破口，深化基層薪酬制度改革等一攬子改革，形成綜合改革效果。
三是強(qiáng)化管理評(píng)估。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革涉及主體多、人 群 廣 ，許 多 因素不可預(yù)見(jiàn)，具有一定的復(fù)雜性。因此各地要加強(qiáng)對(duì)改革進(jìn)展的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和科學(xué)評(píng)估，及時(shí)研究和解決改革過(guò)程中出現(xiàn)的難點(diǎn)和問(wèn)題，不斷改進(jìn)和完善政策方案，確保改革平穩(wěn)推進(jìn)和取得實(shí) 效。作者系浙江省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)