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A醫(yī)院是一家大型三級甲等綜合性醫(yī)院，包括院本部、南區(qū)、西區(qū)、感染病院四個院區(qū)和北區(qū)、老年醫(yī)學康復中心兩個在建院區(qū)，實行集團化扁平式管理模式。A醫(yī)院自2005年開始實施預算管理至今，歷經(jīng)了支出控制、全面預算、集團管控和戰(zhàn)略預算管理四個階段，曾面臨預算管理體系不健全、預算編制流程不規(guī)范、預算考核指標不合理、預算績效評估不準確、信息化程度不高等問題。經(jīng)過不斷探索和優(yōu)化戰(zhàn)略抉擇，A醫(yī)院現(xiàn)已建立起與集團化扁平化管理相適應的“立項先預算、人事錢合一、花錢必問效、無效必問責”的預算管理機制和管理文化。

目前，A醫(yī)院全面預算管理戰(zhàn)略抉擇包含以下幾個方面：一是將戰(zhàn)略規(guī)劃、全面預算與集團管控有機結(jié)合，注重從戰(zhàn)略抉擇到落地執(zhí)行的縱向管理，同時也注重集團職能科室對相應分院區(qū)職能科室預算的橫向管理。通過縱橫一體化管控，實現(xiàn)各院區(qū)預算統(tǒng)一規(guī)范化管理和集團扁平化管理。二是將醫(yī)務處、醫(yī)保辦和門診部作為住院收入和門診收入預算編制的主要歸口部門。由于這些部門更加熟悉業(yè)務科室的資源配置和工作目標，將其作為主要歸口部門有利于提高收入預算編制的準確性、可執(zhí)行性。三是將預算編制、執(zhí)行和績效考核相掛鉤，增強預算的約束性，實現(xiàn)從預算編制到執(zhí)行控制、考核評價的全過程閉環(huán)管理。四是注重預算控制。通過將預算控制的規(guī)則內(nèi)置于預算管理信息化系統(tǒng)中，設(shè)置“我的預算”和“我管理的預算”兩個入口，實現(xiàn)從院級（全面預算管理辦公室）、科室級（各預算歸口管理部門及預算科室）兩個層面進行日常支出分析、收入分析、預算執(zhí)行分析等，并做到動態(tài)提醒、實時預警和定期監(jiān)督。五是加強數(shù)據(jù)治理，將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、OA、薪酬、資產(chǎn)、會計、成本、報銷等系統(tǒng)打通。通過系統(tǒng)的互聯(lián)互通和高效集成，使全面預算管理有了實實在在的抓手。

面對日益復雜的外部環(huán)境，A醫(yī)院通過不斷優(yōu)化戰(zhàn)略抉擇，將預算的流程管理與閉環(huán)思維落實到醫(yī)院的各個層面，形成集團預算“一盤棋”，極大地提升了醫(yī)院全面預算管理工作的效率和價值。

A醫(yī)院全面預算管理體系建設(shè)以集團戰(zhàn)略規(guī)劃的落地執(zhí)行為導向，借助各業(yè)務系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)流通與目標管控，實現(xiàn)預算流程閉環(huán)管理，將醫(yī)院人、財、物等全部資源納入預算的管理范疇，將厲行節(jié)約、規(guī)范管理、效率提升的理念貫穿于預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個環(huán)節(jié)，有力提高了資金使用效率和資源利用效率。

（一）完善全面預算管理的組織機構(gòu)和制度體系

A醫(yī)院建立了完備的全面預算管理組織體系，具體包括預算管理委員會、預算管理辦公室、預算歸口部門和業(yè)務科室四個層級。該四級組織架構(gòu)涵蓋了醫(yī)院所有部門與所有人員。此外，A醫(yī)院通過制定全面預算管理相關(guān)制度，如《A醫(yī)院全面預算管理制度》《A醫(yī)院全面預算編制方案》《A醫(yī)院預算執(zhí)行與控制方案》等，明確了預算編制、執(zhí)行、分析等配套方案，形成了較為完備的全面預算管理制度體系，并參照國家最新政策及時進行修訂完善。在實際操作中，A醫(yī)院還根據(jù)醫(yī)院管理訴求和實際情況分類別確定業(yè)務預算、收入費用預算、籌資投資預算及年度預算報告等的編制指標、編制方法、考核指標，審批、調(diào)整流程及控制策略設(shè)計等，確保全面預算管理有章可循、有據(jù)可依。

（二）明確預算工作目標并落實預算歸口管理

A醫(yī)院根據(jù)集團戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運營計劃，相應制定全面預算管理的工作目標，實現(xiàn)經(jīng)濟業(yè)務的可控、有序開展。如某年A醫(yī)院的戰(zhàn)略目標是“縮短平均住院日，提升CMI（Case Mix Index，病例綜合指數(shù)）”，相應地，A醫(yī)院全面預算管理目標也明確為“縮短平均住院日，提升CMI”，并體現(xiàn)在預算編制和預算考核評價工作中，且通過在信息系統(tǒng)中設(shè)置自動化的輔助分析決策圖表，設(shè)置預警功能以及考核反饋功能，幫助管理者和相關(guān)部門及時進行預算分析，動態(tài)了解預算執(zhí)行過程中的進展情況，對可能出現(xiàn)的問題提早預案，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)提供管理抓手和實施保障。

同時，A醫(yī)院通過建設(shè)全面預算管理系統(tǒng)，加強和規(guī)范預算歸口管理，并利用信息系統(tǒng)實時控制、分析和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟活動，保證日常業(yè)務按計劃開展，促成集團戰(zhàn)略規(guī)劃的穩(wěn)步實施。具體而言，該院通過如下方案落實歸口管理部門職責：一是全面預算管理系統(tǒng)采用三級歸口管理。通過對各級可能的內(nèi)控風險點進行梳理，分級、分節(jié)點地將內(nèi)控邏輯內(nèi)置于系統(tǒng)中。二是實行編制流程前置管理與事后評估相結(jié)合。事前有預案，促使歸口部門將工作做在前面；事中有管控，通過把控預算執(zhí)行率，確保計劃進展；事后有評價，既有進度的、金額的評價，更有效果的跟蹤分析。三是明確責任主體，確保每項預警都有實時跟進、各項需求都有及時反饋，從而支撐相應的管理決策得到落實。

（三）梳理全面預算管理系統(tǒng)涉及的各類業(yè)務流程

如圖1所示，A醫(yī)院對全面預算管理系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)進行了流程梳理，明確了各個環(huán)節(jié)的管理要點，主要包括：一是預算編制環(huán)節(jié)。全面預算管理委員會將根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃分解的目標任務下發(fā)給預算歸口部門，預算歸口部門再將任務下發(fā)給業(yè)務科室，業(yè)務科室接收任務后，在系統(tǒng)中進行預算編制，并上報給預算歸口部門，預算歸口部門接收預算并審核后，對業(yè)務科室編制的內(nèi)容提出初步修改建議，經(jīng)過“N上N下”后，預算歸口部門將調(diào)整后的數(shù)據(jù)提交給全面預算管理委員會審核。值得注意的是：（1）預算編制環(huán)節(jié)的目標設(shè)置應與預算績效考評掛鉤。如醫(yī)用設(shè)備的采購預算要有全生命周期的持續(xù)監(jiān)測，以確保前期的可行性分析在后期得到評價。（2）項目預算應有里程碑的跟蹤反饋，確保項目的進展符合預期計劃。二是預算批復環(huán)節(jié)。全面預算管理委員會承擔預算審核職責，對預算歸口部門上報的數(shù)據(jù)提出審核意見，預算歸口部門根據(jù)意見對業(yè)務科室提出修改建議，最終平衡定稿后的預算以正式文件的形式下發(fā)給各預算歸口部門。三是預算執(zhí)行與控制環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)院的管理要求，實行預算與報賬穿透式查詢和在線預算審批?；诓煌瑢蛹壍墓芾碓V求設(shè)置控制規(guī)則，對不同的科室、項目、預算指標采取靈活的線上控制策略。四是預算調(diào)整環(huán)節(jié)。醫(yī)院根據(jù)政策要求、外部環(huán)境變化和實際情況，調(diào)整日常收支預算。如在新冠肺炎疫情期間，A醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃管理要求，全面預算管理系統(tǒng)同步調(diào)減了3億元的支出預算。五是預算考核評價環(huán)節(jié)。由預算歸口部門對業(yè)務科室的預算執(zhí)行情況進行考核評價，并將預算執(zhí)行情況與績效管理掛鉤，增強業(yè)務科室執(zhí)行預算的積極性。

（四）打造融入先進預算管理理念和業(yè)務流程閉環(huán)的信息化系統(tǒng)

A醫(yī)院不斷加強信息化建設(shè)，建立了運營數(shù)據(jù)中心（ODR），并逐步實現(xiàn)ODR與采購系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、智慧報賬系統(tǒng)、資金管理系統(tǒng)等的有效對接，解決了以往各類預算數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑不一致、預算分析結(jié)果不夠準確的問題，實現(xiàn)了從預算編制到預算審核、執(zhí)行分析、監(jiān)管等全過程信息化管理，提高了醫(yī)院管理和運營效率。A醫(yī)院以運營數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)的全面預算管理如圖2所示。此外，A醫(yī)院根據(jù)不同預算項目的實際情況，將預算編制方法、各類數(shù)據(jù)的計算關(guān)系、各業(yè)務環(huán)節(jié)的審批流程等都內(nèi)置到信息系統(tǒng)中，并設(shè)置大量計算邏輯和分析方法，實現(xiàn)自動計算、實時匯總，有效減少了人工計算可能帶來的差錯和延時問題。

A醫(yī)院通過建立健全全面預算管理制度，打造全面預算管理系統(tǒng)，有力地支撐了集團戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運營計劃的推進與落地，增強了各部門的計劃組織和預算管理水平。

（一）制度體系建設(shè)與流程梳理是實現(xiàn)全面預算管理的堅實基礎(chǔ)

醫(yī)院全面預算管理建設(shè)是一個持續(xù)的過程，伴隨醫(yī)院所處政策環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境的變化，應根據(jù)醫(yī)院發(fā)展不同階段的戰(zhàn)略目標和業(yè)務實際，及時對預算管理的制度、流程和辦法進行修訂與調(diào)整。全面預算管理是科學的預算編制、穩(wěn)妥的預算執(zhí)行、準確的預算評價等一系列工作的集合，只有在形成清晰、明確的責任分工，完善的制度建設(shè)和流程規(guī)范的基礎(chǔ)上，才能真正實現(xiàn)集團“一盤棋”，統(tǒng)籌推進全面預算管理整個工作。

（二）戰(zhàn)略落地與優(yōu)化內(nèi)部資源配置是衡量全面預算管理的重要準繩

醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運營計劃是醫(yī)院全面預算管理的依據(jù)。強化預算約束、促進資源有效分配和使用的目的是為了更好地實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和年度運營計劃。通過將醫(yī)院戰(zhàn)略分解為具體的指標體系和考核標準，可以從目標導向、行為導向的角度，對各科室進行正確引導，形成“勁往一處使”的合力，促進人、財、物等資源的合理配置和高效利用。

（三）全方位明確預算執(zhí)行責任與開展風險控制是落實全面預算管理的有效路徑

全面預算管理是全口徑、全過程、全員性、全方位的管理，應明確各相關(guān)部門的責任清單以及考核標準；從預算管理的源頭開展風險評估和內(nèi)部控制評價，防范財務風險，加強應收應付預算管理，嚴格控制借款規(guī)模；加強成本核算和控制，充分考慮成本費用開支范圍和規(guī)模，根據(jù)實際情況靈活編報、規(guī)范審批；按照預算管理制度的要求，在把握好醫(yī)院收支總量和結(jié)構(gòu)變化的前提下，對重大支出項目（如人員經(jīng)費、大型設(shè)備購置等）進行重點關(guān)注，做到既嚴格支出控制，又促進戰(zhàn)略和業(yè)務計劃實現(xiàn)。

（四）緊跟形勢，不斷創(chuàng)新管理模式是完善全面預算管理的有力保障

醫(yī)院的管理創(chuàng)新從來都不是一蹴而就的，需要緊跟醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)形勢的變化，堅持醫(yī)院為人民服務的初心，持續(xù)梳理和完善現(xiàn)有的制度、組織機構(gòu)、運行機制，才能打造一個科學的、適應時代發(fā)展的全面預算管理體系。